خطای انسانی چیست؟
خطای انسانی امری اجتناب ناپذیر و عامل بروز بسیاری از مشکلات در عملکرد سیستم یا محصول در هر سازمانی است به عبارتی خطای انسانی در هر فرآیندی که انسان در آن دخیل است وجود دارد.
یکی از دلایل عمده وقوع ریسک، خطای انسانی است که با برنامه ریزی و آموزش مناسب می‌توان احتمال بروز آن را کاهش داد.
در این مقاله ،تعریف خطای انسانی، تاریخچه و الزام استانداردهای مدیریتی و نمونه هایی از خطاهای انسانی و راه های مقابله با آن توسط پیام خرازیان تشریح می شود.
خطای انسانی به عنوان عامل اصلی ایجاد سوانح و حوادث در صنایع مختلف مانند انرژی هسته‌ای(به عنوان مثال، حادثه چرنوبیل)، حمل و نقل هوایی (مانند خطای خلبان) و اکتشافات فضایی عنوان شده است.
تعریف خطای انسانی
خطای انسانی به معنای انحراف از مقصود یا مطلوبیت مورد انتظار یا خارج شدن از حدود پذیرش تعریف شده است.
از نظر منطقی، اقدامات انسانی می‌توانند به دو طریق مختلف در رسیدن به هدف خود ناکام باشند:
- اقدامات می‌توانند طبق برنامه ریزی پیش بروند اما این برنامه ناکافی باشد (منجر به خرابی شود).
- از طرفی برنامه می‌تواند رضایت بخش باشد اما عملکرد ناقص باشد (منجر به ایجاد لغزش و خطا شود).
خطای انسانی و عملکرد دو روی یک سکه هستند: مکانیسم های “خطای انسانی” همان مکانیسم های “عملکرد انسانی” هستند.
همین که خطایی رخ بدهد، عملکرد فرد به عنوان خطا طبقه بندی می‌شود بنابراین اقداماتی که بعداً “خطای انسانی” نامیده می شوند در واقع بخشی از طیف عادی رفتار انسان هستند. مطالعه در باره‌ی عدم حضور ذهن در زندگی روزمره مستندات و طبقه بندی گسترده ای از این جنبه های رفتار ارائه می‌دهد.
تاریخچه خطای انسانی
خطاء انسانی ، از ابتدای تاریخ بشریت در هر فرآیندی که انسانی به نوعی در آن دخیل بوده است وجود داشته. برای مثال اشتباه یک نفر از اعضای تیم شکار در انسان هایی که زندگی بدوی داشتند، ممکن بود باعث فرار کردن شکار شود. و یا در سده های بعدی اشتباه در فرآیندهای ریخته گری ابتدایی منجر به صدمات زیادی شد تا اینکه انسان ها به تدریج با به کارگیری فنون و روش های صحیح خطا را کاهش دادند.
خطاهای انسانی همیشه وجود داشته و وجود خواهد داشت و انسان ها به مرور روش هایی برای از بین بردن یا کاهش آن به کار گرفته اند. با گسترش سیستم های مدیریت کیفیت، نگهداری و تعمیرات و مدیریت ریسک، مقابله با این خطاها جنبه‌ی علمی به خود گرفت.
در دهه 1990، تحقیقات زیادی درباره‌ی خطای انسانی صورت گرفت. در سال 1990، سیستم مدلسازی خطای عمومی (Generic Error-Modelling System: GEMS) و پس از آن تئوری فضای کاری جهانی(Global Workspace: GW) در سال 1992 ارائه شدند. به مرور جنبه های عملکردی نیز در مدل ها و تحقیقات مربوط به خطای انسانی دخیل شدند.
خطای انسانی در استانداردهای مدیریتی :
هدف استانداردهای مدیریتی و سیستم مدیریتی دستیابی به نتایج مورد انتظار با اجرای فرآیندهای تعیین شده است در صورت بروز خطای انسانی نتایج مورد انتظار دست نخواهد یافت
یکی از الزامات جدید استانداردهای مدیریتی تفکر مبتنی بر ریسک است که این موضوع به کنترل و عملیات نیز گسترش یافته است این ریسک ها می تواند مربوط خطاهای انسانی باشد.
به عنوان مثال : بدلیل ریسک از دست دادن جان مسافرین در پروازها ، شرکت های هواپیمایی از جدیدترین و گران ترین تکنولوژی ها استفاده می نمایند تا خطاهای انسانی کاهش یابد . با این وجود خطاهای انسانی همچنان دلیل اصلی سقوط هوایپما می باشد و آموزش و استفاده از ابزارهای جدید برای خلبانان خطاها را به طور موثر از بین می برند.
بندهای مرتبط با خطاهای انسانی در استاندارد ISO 9001:2015 :
- بند 8-5-1 کنترل تولید و ارائه خدمات
پیاده سازی فعالیت هایی برای جلوگیری از بروز خطای انسانی الزام است.
- بند 7-1-4 محیط اجرای فرآیندها
عوامل انسانی موضوع کلیدی در اجرای یک فرآیند است و سازمان باید به عوامل انسانی در زمان تعیین محیط اجرای فرآیند توجه نماید نظیر اجتناب از فشار کاری و استرس برای کارکنان
بند مرتبط با خطا انسانی در استاندارد IATF 16949:2016
علاوه بر بندهای اشاره در استاندارد ایزو 9001 که در بالا اشاره‌شده است بند زیر در این استاندارد بر خطاناپذیری اشاره نموده است.
- بند 10-2-4 خطاناپذیری
استفاده از تکنیک PFMEA جهت کاهش ریسک‌های مرتبط با فرآیندهامی‌پردازد که موضوع خطای انسانی را نیز می‌توان مدنظر قرار داد.
رویکردهای واکنش گر و پیشگیرانه برای شناسایی خطاهای انسانی وجود دارد که سازمان ها با انتخاب این رویکردها می توانند خطاها را کاهش داده و تاثیرات این خطاها را به حداقل ممکن برسانند.
نمونه‌هایی از خطاهای انسانی :
در استاندارد ISO/TS 9002 راهنمای استاندارد ISO 9001:2015 نمونه هایی از اقدامات لازم جهت پیشگیری از خطاهای انسانی لیست شده است :
- محدود نمودن ساعات اضافه‌کاری
- قرار گرفتن در محل محیط کار مناسب برای انجام کار
- نیاز به تکرار ورود اطلاعات مهم الکترونیکی
- تهیه مستندات آموزشی و دستورالعمل‌های کاری مناسب
- اتوماسیون فرآیندها
- در دسترس بودن ابزار کار مناسب برای پیشگیری از استفاده از ابزار کار اشتباه
- اجتناب از سردرگمی افراد نظیر نداشتن تمرکز در انجام کار و سر درگمی افراد در صورت استفاده از ابزارهای الکترونیکی شخصی نظیر موبایل و لپ تاپ
- چرخش شغلی
- الزام به تکمیل نمودن اطلاعات قبل از ارائه
با شناسایی خطاهای انسانی و انجام اقدامات پیشگیرانه از بروز خطاهای انسانی پیشگیری نمایید.
مطلب خطای انسانی ، توسط پیام خرازیان تهیه شده است .
انتشار مطلب با ذکر نام پیام خرازیان و آدرس سایت www.kharazian.ir بلامانع است
منابع :
پیام خرازیان 
دیدگاه خود را ثبت کنید
تمایل دارید در گفتگوها شرکت کنید؟در گفتگو ها شرکت کنید.